ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TUBERKULOSIS (TBC)
A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
Tuberculosis adalah penyakit infeksi yang menyerang paru-paru yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis. Tuberculosis paru pada manusia dijumpai dalam 2 bentuk
a. TBC Primer: Bila menyerang pertama kali
b. TBC pasca primer: Beberapa waktu terkena dan kambuh kembali
2. Etiologi
Kuman berbentuk batang ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um. Sebagian besar kuman berupa lemak/lipid sehngga kuman tahan terhadap asam dan lebih tahan terhadapzat kimia. Sifat kuman aerob dan hidup pada daerah banyak O2 (daerah apical paru)
3. Penularan
Penlaran kuman TBC dapat melalui Inhalasi droplet yang mengandung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal dari penderita TBC. Saluran pencernaan merupakan tempat masuknya bovin dan melaui susu yang terkontaminasi oleh jenis bovin ini.
4. Patogenesis
a. Tuberkulosis Primer
KUMAN DIBATUKKAN/BERSIN DROPLET NUKLEI DALAM UDARA (dapat menetapa dalam udara bebas dalam 1-2 jam tergantung ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi ang baik dan kelembaban àdalam suasana lembab dan gelap dapat tahan berhari hari sampai bulan.
KUMAN TERHISAP OLEH ORANG SEHAT menempel pada jalan napas/paru à menetap di jaringan paru, membentuk sarang tuberculosis pneumonia kecil tersebut sarang primer/efek primer yang dapat terjadi dimana saja dijaringan paru dan terbawa masuk keorgan tubuh lainnya à tmbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limadenitis local) dan pmbesaran getah bening hilus (limfadenitis regional).
SARANG PRIMER + LIMFADENITIS LOCAL + LIMFADENITIS REGIONAL à DISEBUT KOMPLEKS PRIMER. Kompleks primer dapat menjadi :
1. Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat
2. Sembuh dengan meninggalkan bekas berupa garis fibrotic, kalsifikasi dihilus atau kompleks Ghon.
3. Komplikasi dan menyebar secara perkontinuitatum (menyebar kesekitarnya), secara BRONKOGEN pada paru yang
bersangkutan/yang ada disebelahnya atau tertelan bersama sputum dan ludah à menyebar ke usus, secara LIMFOGEN ke organ tubuh lainnya dan secara HEMATOGEN.b. Tuberculosis Post Primer
Kuman yang dominan pada TBC Primer akan muncul bertahun-tahun dan sebagai infeksi endogen menjadi tuberculosis dewasa ( TUBERKULOSIS POST PRIMER) à mulai dengan saang dini yang berlokasi di region atas paru (apical posterior lobus superior/inferior) à invasi kedaerah parenkim paru dan tidak ke nodus hiler paru. TBC Post Primer mula-mula berbentuk sarang pneumonia kecil dalam 3-10 minggu dan menjadi tuberel yaitu granuloma yang terdiri dari sel histiosit dan sel Datia-Langhans yang dikelilingi oleh sel limfosit dan bermacam jaringan ikat tergantug dari jumlah kuman, virulensi dan imunitas pasien, sarang ini dapat menjadi :
1. Direabsorbsi kembali da tubuh tanpa meninggalkan cacat.
2. Sarang mulai meluas, tapi segera sembuh dengan ada jaringan fibrosis à ada yang membungkus diri sehingga tibul perkapuran dan sembuh dalam bentuk perkapuran.
3. Saran meluas dimana dranuloma berkembang menghancurkan jaringan sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis dan menjadi lembek membentuk jaringan kejuàbila dibatukan keluar akan terjadi kavitas à mula berdinding tipis, lama-lama menebal karena infiltra jaringan fibrotic dalam jumlah besar à jadi kavitas skelerotik.
Kavitas skelerotik dapat :
a) Meluas kembali dan menmbulkan sarang pneumonia baru
b) Memadat dan membungkus diri sehingga menjadi tuerkuloma yang dapat mengapur dan sembuh atau aktif kembali.
c) Bersih dan sembuh disebut open healed cavity
Secara keseluruhan terdapat 3 macam sarang :
1) Sarang yang sudah sembuh dan tidak perlu pengobatan lagi
2) Sarang aktif eksudat àperlu pengobatan yang lengkap
3) Sarang yang berada antara aktif dan sebuh à dapat sembuh spontan, tapi untuk mencegah kemungkinan terjadinya eksaserbasi kembali, maka sebaiknya diberi pengobatan yang lengkap.
5. Patofisiologi
Kuman TBC masuk melaui udara ke saluran pernapasan mengakibatan timbulnya batuk kerena anyak basil yang besar tertahan dihidungdan cabang bronchus sehingga menimbulkan iritasi. Keadaan ini tentunya membuatalvoelus atas dan bawah lobus basil tuberkel mengalami proses radang (respon imunitas perantara) sel efektor (makrofag) dan limposit (sel T) akhirnya akan timbul gejala deman pada penderita TBC. Keadaan ini akan berlanjut ke fase berikutnya dimana terjadi Pneumonia Akut yang ditandai dengan Alveoli à konsolidasi à berkembang biak dalam sel dan menyebar ke kelenjar getah bening yang mengakibatkan infiltrate embentuk sel tuberkel dan efiteloid yang dikelilingi limfosit (10-20 hari). Kemudian terjadi perkijuan sampai dengan pertengahan paru atau nekrotik kaseosa yang mengakibatkan terjadinya sesak napas dan paru mencair sehingga keluar ke udara dan pembentuka jaringan perut. Keadaan ini terus berlanjut masuk ke bronkus membentuk cavitas/ruang dan kemudian menyebar ke cabang trakeobronchial menuju ke ruang paru lai, laring, telinga tengah dan usus.
6. Klasifikasi TBC
· Kelas 0, Tidak ada jangkitan atau terinfeksi, riwayat terpapar, reaksi test tuberculin (PPD) tidak bermakna.
· Kelas 1, Terpapar TBC, tidak ada bukti infeksi, reaksi kulit tak bermakna
· Kelas 2, Ada infeksi TBC, reaksi kulit bermakna, pemeriksaan bakteri (-), tidak ada bukti.
· Kelas 3, Sedang sakit, BTA (+), test mantoux bermakna, Ro. Thorax (+). Lokasi tempat : Paru-paru, Pleura, Limfatik, tulang/sendi, meninges, peritoneum, dsb.
· Kelas 4, Sedang sakit, ada riwayat mendapat pengobatan, Ro. Thorax (+), test mantoux bermakna.
· Kelas 5, dicurigai TBC, sedang dalam pengobatan
7. Manifestasi Klinis
Gejala akibat TB paru adalah batuk produktif yang berkempanjangan (lebih dari minggu), nyeri dada, dan hemoptisis. Gejala sistemik termasuk demam, mengigil, keringat malam, kelemahan, hilangnya nafsu makan dan penutunan berat badan.
8. Pemeriksaan Diagnostik
Adapun pemeriksaan diagnostic pada penderita TB paru adalah :
· Sputum pot
· Laboratorium darah
· Ro. Thorax
· Spirometri
· Bronkhografi
· Analisa gas darah
· Test tuberculin mantoux (0,1 cc intrakutan) 48-72 jam
- 0-5 mm, (-)
- 6-9 mm, ragu-ragu
- 10-15 mm, (+)
- > 16 mm, (+) kuat
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
- Riwayat pernah menderita TB paru atau riwayat keluarga penderita
- Pola aktivitas dan istirahat (kelelahan, dsb)
- Pola nutrisi (mual, muntah, tidak nafsu makan)
- Riwayat lingkungan
- Aspek psikososial
- Kaji tanda-tanda gejala penyakit (batuk, penigkatan keringat pada malam hari, peningkatan suhu pada siang hari, BB menurun dan nyeri dada)
- Pemeriksaan fisik
. Auskultasi adanya Ronkhi (+), hopersonor/tympani
. Inspekasi simetris dada
. Palpasi focal premitus
2. Diagnosa Keperawatan
a. Tidak efektifnya pola nafas berhungan dengan penurunan kapasitas paru
b. Resiko penebaran infeksi berhubungan dengan keadaan penyakitnya
c. Perubahan nutrisis kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelelahan dan batuk terus-menerus
d. Resiko putus pengobatan berhubungan dengan kurangnya motivasi dan pengobatan yang lama
e. Gangguan kebutuahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan :
- Nafsu makan menurun
- Sesak nafas
- Meningkatnya kebutuhan metabolism tubuh
f. Kesemasan berhubungan dengan :
- Kesulitan bernafas
- Situasi krisis yang dihadapi
g. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan :
- Kelemahan
- Kurangnya/ketidakseimbangan antara O2 yang didapat dengan yang dibutuhkan
h. Potensial infeksi berhubungan dengan :
- Pemakaian alat bantu nafas
- Penurunan daya tahan tubuh
i. Potensial penyebaran infeksi berhubungan dengan kontaminasi kuman.
3. Tindakan Keperawatan
a. Observasi suara nafas, pola nafas, dan tanda-tanda vital
b. Observasi tingkat kesadaran
c. Kaji keadaan kecemasan klien dan keluarga serta tingakat pengetahuan klien dan keluarga
d. Berikan posisi nyaman pada klien (fowler/semi fowler)
e. Jaga kondisi lingkungan : bersih, kering, terang dan tenang.
f. Jelaskan untuk melakukan latihan nafas dalam dan batuk efektif à mendemonstrasikan pada klien dan beri kesempatan untuk re-demo
g. Tingkatkan pemasukan cairan bila tidak ada kontra indikasi
h. Lakukan secara teratur :
- Fisioterapi dada
- Postural drainase
i. Tingkatkan sirkulasi jaringan à massage
j. Motivasi klien untuk merubah pola hidup yang tak sehat à merokok
k. Menjaga asupan nutrisi yang adekuat.
3. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada klien dengan Tuberkulosis paru adalah sebagai berikut:
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan: Sekret kental atau sekret darah, Kelemahan, upaya batuk buruk. Edema trakeal/faringeal.
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan: Berkurangnya keefektifan permukaan paru, atelektasis, Kerusakan membran alveolar kapiler, Sekret yang kental, Edema bronchial.
Resiko tinggi infeksi dan penyebaran infeksi berhubungan dengan: Daya tahan tubuh menurun, fungsi silia menurun, sekret yang inenetap, Kerusakan jaringan akibat infeksi yang menyebar, Malnutrisi, Terkontaminasi oleh lingkungan, Kurang pengetahuan tentang infeksi kuman.
Perubahan kebutuhan nutrisi, kurang dari kebutuhan berhubungan dengan: Kelelahan, Batuk yang sering, adanya produksi sputum, Dispnea, Anoreksia, Penurunan kemampuan finansial.
Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, pencegahan berhubungan dengan: Tidak ada yang menerangkan, Interpretasi yang salah, Informasi yang didapat tidak lengkap/tidak akurat, Terbatasnya pengetahuan/kognitif
4. Rencana Keperawatan
Adapun rencana keperawatan yang ditetapkan berdasarkan diagnosis keperawatan yang telah dirumuskan sebagai berikut:
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
Tujuan: Mempertahankan jalan napas pasien. Mengeluarkan sekret tanpa bantuan. Menunjukkan prilaku untuk memperbaiki bersihan jalan napas. Berpartisipasi dalam program pengobatan sesuai kondisi. Mengidentifikasi potensial komplikasi dan melakukan tindakan tepat.
Intervensi:
a. Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, imma, kedalaman dan penggunaan otot aksesori.
Rasional: Penurunan bunyi napas indikasi atelektasis, ronki indikasi akumulasi secret/ketidakmampuan membersihkan jalan napas sehingga otot aksesori digunakan dan kerja pernapasan meningkat.
b. Catat kemampuan untuk mengeluarkan secret atau batuk efektif, catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis.
Rasional: Pengeluaran sulit bila sekret tebal, sputum berdarah akibat kerusakan paru atau luka bronchial yang memerlukan evaluasi/intervensi lanjut.
c. Berikan pasien posisi semi atau Fowler, Bantu/ajarkan batuk efektif dan latihan napas dalam.
Rasional: Meningkatkan ekspansi paru, ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan peningkatan gerakan sekret agar mudah dikeluarkan
d. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, suction bila perlu.
Rasional: Mencegah obstruksi/aspirasi. Suction dilakukan bila pasien tidak mampu mengeluarkan sekret.
e. Pertahankan intake cairan minimal 2500 ml/hari kecuali kontraindikasi.
Rasional: Membantu mengencerkan secret sehingga mudah dikeluarkan
f. Lembabkan udara/oksigen inspirasi.
Rasional: Mencegah pengeringan membran mukosa.
g. Berikan obat: agen mukolitik, bronkodilator, kortikosteroid sesuai indikasi.
Rasional: Menurunkan kekentalan sekret, lingkaran ukuran lumen trakeabronkial, berguna jika terjadi hipoksemia pada kavitas yang luas.
h. Bantu inkubasi darurat bila perlu.
Rasional: Diperlukan pada kasus jarang bronkogenik. dengan edema laring atau perdarahan paru akut.
2. Gangguan pertukaran gas
Tujuan: Melaporkan tidak terjadi dispnea. Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA dalam rentang normal. Bebas dari gejala distress pernapasan.
Intervensi
a. Kaji dispnea, takipnea, bunyi pernapasan abnormal. Peningkatan upaya respirasi, keterbatasan ekspansi dada dan kelemahan.
Rasional: Tuberkulosis paru dapat rnenyebabkan meluasnya jangkauan dalam paru-pani yang berasal dari bronkopneumonia yang meluas menjadi inflamasi, nekrosis, pleural effusion dan meluasnya fibrosis dengan gejala-gejala respirasi distress.
b. Evaluasi perubahan-tingkat kesadaran, catat tanda-tanda sianosis dan perubahan warna kulit, membran mukosa, dan warna kuku.
Rasional: Akumulasi secret dapat menggangp oksigenasi di organ vital dan jaringan.
c. Demonstrasikan/anjurkan untuk mengeluarkan napas dengan bibir disiutkan, terutama pada pasien dengan fibrosis atau kerusakan parenkim.
Rasional: Meningkatnya resistensi aliran udara untuk mencegah kolapsnya jalan napas.
d. Anjurkan untuk bedrest, batasi dan bantu aktivitas sesuai kebutuhan.
Rasional: Mengurangi konsumsi oksigen pada periode respirasi.
e. Monitor GDA.
Rasional: Menurunnya saturasi oksigen (PaO2) atau meningkatnya PaC02 menunjukkan perlunya penanganan yang lebih. adekuat atau perubahan terapi.
f. Berikan oksigen sesuai indikasi.
Rasional: Membantu mengoreksi hipoksemia yang terjadi sekunder hipoventilasi dan penurunan permukaan alveolar paru.
3. Resiko tinggi infeksi dan penyebaran infeksi
Tujuan: Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko penyebaran infeksi. Menunjukkan/melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang. aman.
Intervensi
a. Review patologi penyakit fase aktif/tidak aktif, penyebaran infeksi melalui bronkus pada jaringan sekitarnya atau aliran darah atau sistem limfe dan resiko infeksi melalui batuk, bersin, meludah, tertawa., ciuman atau menyanyi.
Rasional: Membantu pasien agar mau mengerti dan menerima terapi yang diberikan untuk mencegah komplikasi.
b. Identifikasi orang-orang yang beresiko terkena infeksi seperti anggota keluarga, teman, orang dalam satu perkumpulan.
Rasional: Orang-orang yang beresiko perlu program terapi obat untuk mencegah penyebaran infeksi.
c. Anjurkan pasien menutup mulut dan membuang dahak di tempat penampungan yang tertutup jika batuk.
Rasional: Kebiasaan ini untuk mencegah terjadinya penularan infeksi.
d. Gunakan masker setiap melakukan tindakan.
Rasional: Mengurangi risilio penyebaran infeksi.
e. Monitor temperatur.
Rasional: Febris merupakan indikasi terjadinya infeksi.
f. Identifikasi individu yang berisiko tinggi untuk terinfeksi ulang Tuberkulosis paru, seperti: alkoholisme, malnutrisi, operasi bypass intestinal, menggunakan obat penekan imun/ kortikosteroid, adanya diabetes melitus, kanker.
Rasional: Pengetahuan tentang faktor-faktor ini membantu pasien untuk mengubah gaya hidup dan menghindari/mengurangi keadaan yang lebih buruk.
g. Tekankan untuk tidak menghentikan terapi yang dijalani.
Rasional: Periode menular dapat terjadi hanya 2-3 hari setelah permulaan kemoterapi jika sudah terjadi kavitas, resiko, penyebaran infeksi dapat berlanjut sampai 3 bulan.
h. Pemberian terapi INH, etambutol, Rifampisin.
Rasional: INH adalah obat pilihan bagi penyakit Tuberkulosis primer dikombinasikan dengan obat-obat lainnya. Pengobatan jangka pendek INH dan Rifampisin selama 9 bulan dan Etambutol untuk 2 bulan pertama.
i. Pemberian terapi Pyrazinamid (PZA)/Aldinamide, para-amino salisik (PAS), sikloserin, streptomisin.
Rasional: Obat-obat sekunder diberikan jika obat-obat primer sudah resisten.
j. Monitor sputum BTA
Rasional: Untuk mengawasi keefektifan obat dan efeknya serta respon pasien terhadap terapi.
4. Perubahan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
Tujuan: Menunjukkan berat badan meningkat mencapai tujuan dengan nilai laboratoriurn normal dan bebas tanda malnutrisi. Melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan mempertahankan berat badan yang tepat.
Intervensi:
a. Catat status nutrisi paasien: turgor kulit, timbang berat badan, integritas mukosa mulut, kemampuan menelan, adanya bising usus, riwayat mual/rnuntah atau diare.
Rasional: berguna dalam mendefinisikan derajat masalah dan intervensi yang tepat.
b. Kaji pola diet pasien yang disukai/tidak disukai.
Rasional: Membantu intervensi kebutuhan yang spesifik, meningkatkan intake diet pasien.
c. Monitor intake dan output secara periodik.
Rasional: Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan.
d. Catat adanya anoreksia, mual, muntah, dan tetapkan jika ada hubungannya dengan medikasi. Awasi frekuensi, volume, konsistensi Buang Air Besar (BAB).
Rasional: Dapat menentukan jenis diet dan mengidentifikasi pemecahan masalah untuk meningkatkan intake nutrisi.
e. Anjurkan bedrest.
Rasional: Membantu menghemat energi khusus saat demam terjadi peningkatan metabolik.
f. Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernapasan.
Rasional: Mengurangi rasa tidak enak dari sputum atau obat-obat yang digunakan yang dapat merangsang muntah.
g. Anjurkan makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat.
Rasional: Memaksimalkan intake nutrisi dan menurunkan iritasi gaster.
h. Rujuk ke ahli gizi untuk menentukan komposisi diet.
Rasional: Memberikan bantuan dalarn perencaaan diet dengan nutrisi adekuat unruk kebutuhan metabolik dan diet.
i. Konsul dengan tim medis untuk jadwal pengobatan 1-2 jam sebelum/setelah makan.
Rasional: Membantu menurunkan insiden mual dan muntah karena efek samping obat.
j. Awasi pemeriksaan laboratorium. (BUN, protein serum, dan albumin).
Rasional: Nilai rendah menunjukkan malnutrisi dan perubahan program terapi.
k. Berikan antipiretik tepat.
Rasional: Demam meningkatkan kebutuhan metabolik dan konsurnsi kalori.
5. Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, pencegahan.
Tujuan: Menyatakan pemahaman proses penyakit/prognosis dan kebutuhan pengobatan. Melakukan perubahan prilaku dan pola hidup unruk memperbaiki kesehatan umurn dan menurunkan resiko pengaktifan ulang luberkulosis paru. Mengidentifikasi gejala yang mernerlukan evaluasi/intervensi. Menerima perawatan kesehatan adekuat.
Intervensi
a. Kaji kemampuan belajar pasien misalnya: tingkat kecemasan, perhatian, kelelahan, tingkat partisipasi, lingkungan belajar, tingkat pengetahuan, media, orang dipercaya.
Rasional: Kemampuan belajar berkaitan dengan keadaan emosi dan kesiapan fisik. Keberhasilan tergantung pada kemarnpuan pasien.
b. Identifikasi tanda-tanda yang dapat dilaporkan pada dokter misalnya: hemoptisis, nyeri dada, demam, kesulitan bernafas, kehilangan pendengaran, vertigo.
Rasional: Indikasi perkembangan penyakit atau efek samping obat yang membutuhkan evaluasi secepatnya.
c. Tekankan pentingnya asupan diet Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP) dan intake cairan yang adekuat.
Rasional: Mencukupi kebutuhan metabolik, mengurangi kelelahan, intake cairan membantu mengencerkan dahak.
d. Berikan Informasi yang spesifik dalam bentuk tulisan misalnya: jadwal minum obat.
Rasional: Informasi tertulis dapat membantu mengingatkan pasien.
e. jelaskan penatalaksanaan obat: dosis, frekuensi, tindakan dan perlunya terapi dalam jangka waktu lama. Ulangi penyuluhan tentang interaksi obat Tuberkulosis dengan obat lain.
Rasional: Meningkatkan partisipasi pasien mematuhi aturan terapi dan mencegah putus obat.
f. jelaskan tentang efek samping obat: mulut kering, konstipasi, gangguan penglihatan, sakit kepala, peningkatan tekanan darah
Rasional: Mencegah keraguan terhadap pengobatan sehingga mampu menjalani terapi.
g. Anjurkan pasien untuk tidak minurn alkohol jika sedang terapi INH.
Rasional: Kebiasaan minurn alkohol berkaitan dengan terjadinya hepatitis
h. Rujuk perneriksaan mata saat mulai dan menjalani terapi etambutol.
Rasional: Efek samping etambutol: menurunkan visus, kurang mampu melihat warna hijau.
i. Dorong pasien dan keluarga untuk mengungkapkan kecemasan. Jangan menyangkal.
Rasional: Menurunkan kecemasan. Penyangkalan dapat memperburuk mekanisme koping.
j. Berikan gambaran tentang pekerjaan yang berisiko terhadap penyakitnya misalnya: bekerja di pengecoran logam, pertambangan, pengecatan.
Rasional: Debu silikon beresiko keracunan silikon yang mengganggu fungsi paru/bronkus.
k. Anjurkan untuk berhenti merokok.
Rasional: Merokok tidak menstimulasi kambuhnya Tuberkulosis; tapi gangguan pernapasan/ bronchitis.
l. Review tentang cara penularan Tuberkulosis dan resiko kambuh lagi.
Rasional: Pengetahuan yang cukup dapat mengurangi resiko penularan/ kambuh kembali. Komplikasi Tuberkulosis: formasi abses, empisema, pneumotorak, fibrosis, efusi pleura, empierna, bronkiektasis, hernoptisis, u1serasi Gastro, Instestinal (GD, fistula bronkopleural, Tuberkulosis laring, dan penularan kuman.
5. Evaluasi
a. Keefektifan bersihan jalan napas.
b. Fungsi pernapasan adekuat untuk mernenuhi kebutuhan individu.
c. Perilaku/pola hidup berubah untuk mencegah penyebaran infeksi.
d. Kebutuhan nutrisi adekuat, berat badan meningkat dan tidak terjadi malnutrisi.
e. Pemahaman tentang proses penyakit/prognosis dan program pengobatan dan perubahan perilaku untuk memperbaiki kesehatan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar